Föreningen för Medicinsk Mikrobiologi

Diskussionsdag Torsdagen den 16:e september 1999, Svenska Läkaresällskapet, Stockholm

Ny laboratorieteknologi/logistik och klinisk mikrobiologisk ämneskunskap - att anta utmaningen!

Moderator Urban Forsum hälsade alla välkomna. I en tid av stora tekniska och ekonomiska förändringar inom laboratoriemedicin, var mottot för dagen att diskutera nya kunskaper och möjligheter, ny teknik och ekonomi och ställa oss frågan "Hur ska vi fixa detta?" Förmiddagens program hade rubriken "Processtänkande i laboratoriemedicin".

Anders Kallner, från klinisk kemi vid Karolinska Laboratoriet talade under rubriken "Min syn på det framtida laboratoriet". Kallner inledde sitt föredrag med att citera Arthur Kornberg, som under ett anförande med rubriken "Understanding Life as Chemistry" menade att de medicinska disciplinerna konfluerar alltmer och det gemensamma är användandet av klinisk kemi. På 40-talet fanns på Karolinska sjukhuset 2 rum på varje avdelning, det ena bostad åt avdelningssköterskan, det andra var laboratorium. Succesivt ökade kompetenskrav på laboratoriepersonal och teknologiutvecklingen tog sedan fart. 90-talet har präglats av besparingar och omorganisationer. Sjukvården har ibland beskrivits i industriella termer och laboratorieverksamhet jämförts med tillverkning av växellådor. En kvalitativt högt stående kontakt med kliniken är mycket viktigt för laboratoriemedicin. Kallner citerade en artikel i Läkartidningen (LT)(1993;90:2110 Bernander och Petrini) med rubriken "Låt inte konkurrensen förstöra kompetensen. Kliniska laboratoriet i kris?". Vinst kontra vård, läkarkompetens, pris och kvalité, ansvar för ambitionsnivå samt krav på kompetens diskuterades i denna artikel. Carl Henric de Verdier anförde i samma nr av LT fyra viktiga K för kliniska laboratorier; Konkurrens, kvalitet, kompetens och koncerntänkande. Kallner föreslog 1993 strategier för "Effektiv verksamhet vid fungerande marknad"(LT 1993;90:3171-73). Kallner föreslog då att man skulle anpassa metodutbudet till behovet, där sortiment på universitets-och regionsjukhus skulle inta särställning. Vidare att logistik- provtransport-, remiss- och svarshantering skulle byggas ut och att kostnader för varje undersökning beräknas. Medicinska, ekonomiska och funktionella krav skulle definieras och kvalitén av dessa bedömas. Han skisserade vidare att stora tvärdisciplinära produktionsenheter skulle finnas i begränsat antal och att barriärer mellan labortoriediscipliner skulle försvinna. Introduktion av mätplattformar samt sofistikerad robotisering var andra scenarier som skisserades. Hur är det nu? Laboratoriemedicin kan fortfarande utvecklas vidare. Det sker hela tiden en dynamisk utveckling av basvetenskaperna och på sjukhusen finns numera många centrumbildningar med stor forskningspotential. Vi som laboratoriemedicinare spelar här en stor roll med att översätta forskningsfynd till den kliniska vardagen. Trenden för uppkomsten av "megalaboratorier" (3-5 lab i hela Sverige) har brutits och fördelarna med stora laboratorier är ej längre så stora. Det krävs stora serier för att priset ska kunna pressas. Ett stort underlag kan ge stora logistiska problem. En apparat som strejkar medför oftast stora problem. Fasta kostnaden för apparatur är egentligen ganska liten jämfört med rörliga kostnader för reagenser och personal. Fördelar med patientnära diagnostik är att ansvaret flyttas närmare patienten, onödiga mätningar genomförs ej och reagenskostnaden är egentligen densamma som vid stordrift. Hur ser då framtiden ut? Kallner tror att tröskeln för lönsam drift sjunker även för mer komplexa undersökningar samt att det blir en renässans för små och medelstora laboratorier. Rivna barriärer mellan laboratorier är en framtida väg att ge ökad intellektuell densitet. När det gäller teknikutveckling kommer det ske en robotisering av stora laboratorier samt utveckling av nano-teknologi, dvs att nanomol rentav picomol mängder av prov kommer att kunna analyseras i slutna system. Även multidimensionella undersökningsmetoder där tex ett patientprov kan appliceras på en liten disk och sedan testas samtidigt mot t ex ett 1000 tal olika antikroppar. Kallner tror också att utvecklingen av diagnostisk på molekylär nivå kommer att ökas. Vidare när det gäller det medicinska innehållet så kommer laboratoriemedicinens tyngdpunkt att flyttas från teknik till medicin och detta kommer att stimulera utveckling och nytänkande. Det medicinska innehållet utvecklas också mot definition av diagnostiska strategier, vårdprogram och rationella vårdkedjor. Universitetsforskningen inriktas på nischer och frågeställningar inom epidemiologi och förebyggande hälsovård kommer att prioriteras. Klinisk forskning blir alltmer beroende av samverkan med laboratorievetenskaperna. De personer som ska administrera och leda detta bör vara medicinskt skolade med forskningserfarenhet. Vad gäller utbildning och undervisning kommer särskilda utbildningsvägar skapas för högre utbildad teknisk personal och Kallner tror också att laboratorieassistentutbildningen bättre anpassas till laboratoriernas behov.

Elvar Teodorsson, från Linköpings universitet/Laboratoriemedicin Östergötland, talade därefter under rubriken "Specialitetsneutral produktion som laboratoriemedicinskt koncept". Teodorsson förespråkar gemensam infrastruktur inom laboratoriemedicin, dock med bibiehållen tydlig medicinsk profilering. Mätteknisk konvergens samt starka rationaliseringskrav inom laboratoriemedicin leder fram till uppbyggnad av gemensam infrastruktur vilket kan frigöra resurser till forskning och utveckling. Pre- och postanalytisk hantering av prover kan göras gemensam eftersom olika specialiteter då ej behöver investera var för sig. Avintellektualiserade produktionsplattformar frigör medel till medicinsk utveckling. Ex på gemensamma plattformar är molekylärbiologi, immunokemi, gemensamma mätinstrument samt gemensamma provmaterial. Teodorsson tror vidare att framtidens analyser kommer att präglas av allt mer patientnära diagnostik. Graviditetstester på apoteket är ett exempel. Allt fler mätningar kommer att präglas av detta. Patienter kommer att kunna söka kunskap och göra mätningar själva. Sjukvården kommer att förändras genom medborgarnas försorg och fokus kommer alltmer att ligga på patienten.

Specialiteterna inom laboratoriemedicin har blivit fler med tiden och utvecklats i olika traditioner och efter olika utvecklingslinjer. Fördelarna med samverkan är många enligt Teodorsson. Samverkan ger ekonomiska fördelar samt möjliggör högspecialiserad teknisk utveckling och kompetens. Kundservice blir bättre och ett samlat laboratoriemedicin får lättare att föra sin talan samt lättare att konkurrera på en framtida reell marknad för sjukvårdsservice. Den industriella utvecklingen går enligt Teodorsson mot stora integrerade automatiserade system. Den medicinska rollen har glömts bort i allt arbete med tekniska rutiner och papper. Mikrobiologerna är dock ej lika fjärmade från kliniken som kemisterna. Att hålla fast i kontakten med kliniken är viktigt och det är bara vi som medicinare inom laboratoriemedicin som kan ge kunskapskvalité. Finns det då nackdelar med samverkan? Man kan frestas att kompromissa avseende mätprestanda samt mättekniker när konsolideringar ska genomföras. Det blir färre "kungariken" att tillsätta vilket enligt Teodorsson kan göra laboratoriemedicin mindre attraktivt för rekrytering av kompetenta ledare.

Ulf Jansson, klinisk kemist från Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand talade därefter om sammanslagningar i 3 olika etapper av sitt laboratorium. En första sammanslagning gjordes mellan avdelningen för klinisk kemi och blodcentralen, 2 avdelningar som innan sammanslagningen upplevdes som väldigt olika. Många fördelar uppstod dock efter samgåendet. 1994 var det dags för nästa sammanslagning då 2 sjukhus Sundsvall och Härnösand skulle slås ihop till en förvaltning. Även om rutiner var de samma på de bägge sjukhusen så tog det lång tid att anpassa sig till varandra. Den tredje sammanslagningen var emellan klinisk kemi/blodcentral med mikrobiologi. En process under vilken man fick vara lagom "lyhörd och lomhörd". Tillsammans skulle man försöka få det bättre genom gemensamma lokaler, provinlämning, remisser och remissvar. Var kan vi mäta detta enklast? var en fråga man ofta ställde sig. En följd av sammanslagningen är att laboratoriet som helhet blivit tydligare gentemot beställarna.

Torgny Nilsson Abbots marknadsavdelning var näste talare under rubriken "Plattformsleverantörernas syn på automatisering av mikrobiologi". Det finns olika nivåer av automatisering. Total, stegvis eller flexibel automatisering. Vid total automatisering (TLA) automatiseras all verksamhet från provinlämning till tolkning. Fram för allt Japan har satsat på detta. TLA har dock ej fallit lika väl ut i Europa och USA som i Japan. Fördelarna med TLA är i alla fall teoretiskt att man sparar pengar och får förbättrad kapacitet. Antalet fel reduceras då det är mindre människor involverade och säkerheten ökar därför. Nackdelar är stora investeringskostnadar och minskad flexibilitet. På ett sjukhuslaboratorium får man ju t ex en blandad mängd prover. Abbots samtliga system är dock förberedda för denna teknologi.

Vid en intervju av 1500 laboratorier om hur man ser på sin verksamhet så såg de flesta att stora förändringar säkert kommer och att intresset för totalautomatisering har sjunkit. Industrin har börjat tillhandahålla olika tekniker för att förbättra laboratoriearbetet bl a bättre datasystem samt stegvis automatisering t ex införandet av olika arbetsstationer. 65% av "hands on time" i laboratoriet går åt till provhantering dvs att märka och att sätta rör i provrörsställ etc. Ca 15 % av tiden går till själva analysen av provet och transporter utgör ca 2%. En sätt att öka effektiviteten är att införa olika preanalytiska och analytiska arbetsstationer. En "front-end" station kan ersätta provsortering. Provet märks, splittas och centrifugeras automatiskt samt preanalyseras tex om det är ikteriskt eller annat. Denna station ersätter provinlämningen. Proverna kan sedan bäras över till olika analytiska arbetsstationer t ex hematologi, immunokemi etc. Varje laboratorium kan välja lämplig lösning. Kostnaden för att endast automatisera vissa delar är jämfört med totalautomatisering ringa.

Anders Vahlne, från virusavdelningen, Huddinge sjukhus talade därefter om "Specialiteternas särprägel i laboratoriemedicinsk produktionsmiljö" och började med att visa en av delarna av Fields handbok i virologi. Virologi är ett stort ämne! Omfattningen av ämneskunskaperna kommer ej att minska de närmaste åren. Man ska ej fångas av teknikens under. "PCR har gjort mig till multispecialist". Vahlne berättade om sin egen flytt till nytt hus 300 m från det gamla. "Grannar, jag har flyttat men vi ska träffas lika ofta ändå!" Första tiden sågs man någon gång per vecka, senare någon gång i månaden och därefter endast på stora kalas. Avståndet betyder väldigt mycket. På viruslaboratoriet på Huddinge låg forskning och rutinlaboratorium på varsin sida av en korridor. Man träffades ej ens på kafferasterna. Forskning behöver integreras på kliniska sidan och därför fick verksamheterna flytta ihop. Skulle man spara något på att flytta screeningverksamhet? Förlorar man något? Risken är att det bildas A- och B-lag, där A-laget finns på specialistavdelningen och B-laget hamnar på produktionsplattformar där stressen ökar. Ett exempel från sjukvården är att man tänkt sig att flytta alla galloperationer från specialistsjukhuset till ett mindre sjukhus. Möjligheten att forska på och utveckla galloperationer kommer ju då att försvinna. Kommer det att bli billigare? Laboratoriemedicin utgör 4% av den samlade sjukvårdskostnaden. Om man halverar laboratoriekostnaden sparar man 2%. Kostar det något? Man ska endast samordna det som är vettigt att samordna. Samordna inte bara för att det är tekniskt möjligt. Virologi är en kunskapsspecialité och bör samordnas med de kliniker som handlägger virusinfektioner och har behov av virologisk diagnostik. På Huddinge sjukhus samordnar man sin verksamhet fram för allt med infektions-, medicin- och transplantations klinikerna. Före och efter laborationen kan det finnas processtekniska samordningsvinster med andra laboratoriespecialiteter med t ex gemensam entré för provuppackning och efter laborationen vore behandlande läkare betjänt av att få se samtliga provresultat på skärmen.

Eftermiddagen tema var "Det kliniska laboratoriets verksamhet:en del av sjukvården-eller? Bengt Belfrage, från Nova Medical AB talade först om "Laboratoriemedicinsk logistik som affärsidé". Nova Medical har laboratorieverksamhet i Skandinavien och Norra Europa. I Sverige driver företaget 8-10% av all labverksamhet. Affärsidén är att driva laboratorium med hög kvalité, säkerhet, kompetens och service. Bengt Belfrage anser att laboratoriemedicin har utarmat sig självt. T ex läkemedel får kosta det är vi alla överens om, men laboratorieverksamhet? Vad ger labmedicin för värde i sjukvården?

Under senare tid har "outsourcing " av laboratoriemedicin från nuvarande huvudman blivit vanligare. Integration mellan olika enheter har gjorts för att få stordriftsfördelar. Nova Medical är uppbyggt som en matrisorganisation med medicinska specialister och industriellt erfarna managers i ledningen. Man har bl a satsat på IT-plattformar och affärsutveckling. En speciell Nova skola för användare finns. Som privat aktör inom sjukvården så följer man samma etik, sekretess och värderingar som hos den offentliga huvudmannen. Ursprunglig landstingspersonal utgör arbetsstyrkan. Då det gäller verksamhetsutveckling så satsar Nova Medical 7% av sin omsättning på IT-produktionssystem, kompetensutveckling, ST-block, forskning och utveckling samt metodutveckling. Intäkter från verksamheten ger större frihet än anslagsfinansiering. En strategisk agenda för laboratoriemedicin i Sverige är att skapa en utvecklingsplan som är förankrad hos både användare och beställare. Vidare att få användare och finansiärer att värdesätta laboratoriemedicinens bidrag till sjukvården och få till en höjning av den genomsnittliga prisnivån.

Sture Löfgren från Klin mikrobiolog lab i Jönköping talade därefter om laboratoriet ur landsortsperspektiv och presenterade följande modell för laboratoriets uppbyggnad. //försök till uppställning av nyckelordgjord av webbmästaren, som ej var med. Hoppas ni begriper, annars får vi konultera Sture och Lena för att få det rätt//

Konsult Vårdprogram Patientnära verksamhet Snabbare/billigare Kvalitet

Provtagning Preliminärsvar/tel Infektionsklin Forskning Sjukhushygien

Laborativ rutinverksamhet

Sture Löfgren upplever att vad gäller den tekniska utvecklingen så har man fått mer hjälp från industrin än från referenslaboratorier. Kraven som ställs på landsortslaboratoriet är höga. Man ska tillgodose patientens behov, vara kostnadseffektiv, ha hög kvalité med moderna metoder. Tillgängligheten ska vara hög, forskning ska bedrivas och man ska delta i primärvårdens vårdprocesser. När det gäller smittskyddet tror Dr Löfgren att laboratoriet kommer få en allt större roll. Huvudmannens krav på laboratoriet kan sammanfattas "kör så det ryker", bara det är kostnadseffektivt. Hur ska läkaren se ut som ska axla denna roll? Förutom att kunna sina handböcker måste man ha en bred utbildning med både bakteriologi, virologi och även immunologi för att kunna sköta ett laboratorium i t ex Jönköping. Löfgren förespråkar en gemensam specialité i mikrobiologi. Laboratoriet måste vara kostnadseffektivt och på landsortslaboratoriet får man ta hjälp av referenslab, kunniga kollegor och verka för att man jobbar med varandra istället för att konkurrera.

Urban Forsum, Linköpings Universitet, Laboratoriemedicin Östergötland talade därefter om IT-miljö för integrerad laboratoriemedicin. Informationsbehovet kan ses primärt mot patienten och sekundärt gentemot adminstration och ekonomi. A priori är alla vyer av multidimensionella begrepp lika berättigade. Vilka dimensioner beskriver de nödvändiga egenskaperna för ett begrepp? Ett begreppssystem består av begrepp som har nödvändig och användbar relation till varandra. ICD 10 beskriver sjukdomsbegrepp vad gäller klassifikation av sjukdomar och ger termer för sjukdomsbegrepp som kan kommuniceras. Forsum talade därefter om sjukdomsbegreppens ontologi och citerade L. Nordenfelt från "On the nature of health". Sjukdom kan beskrivas utifrån gemensam orsak (t ex mikroorganism), symptom (syndrom) eller som sjuklig förändring. Det finns gemensamma standarder för entydig och konceptuellt korrekt information t ex CEN standarder, mätvärdes- och observations beskrivningar och IT standarder. Modeller för arbetsprocesser beskrev Forsum som normativa eller kognitiva. Normativa är effektiva och säkra (byråkratens favorit). Kognitiva modeller vid mer komplexa arbetsuppgifter bygger på organisation av fakta och kunskap. Då det gäller laboratoriemedicin och IT kan man se det antingen utifrån en labcentrerad vy där fackspråk skall beskrivas och specificeras eller utifrån patientens vy då fackspråk ska undvikas. Hur och på vilken nivå skall relationen mellan olika begrepp modelleras? Detta är en krävande uppgift som vi ej ska lämna över till IT-folket. Objekt att modellera är remiss, prov, frågeställning, process, resultat, ekonomi och statistik. Vad behövs för IT-system för laboratoriemedicin? Vilka begrepp som ska användas styrs av vad som ska beskrivas. Detta är olika för varje specialité.

LIS, laboratory information systems, innehåller standards som ska användas.

Lars Vorland från Regionssjukhuset i Tromsö talade därefter om "Primärvårdslaborerande inom mikrobiologi - en genomtänkt strategi". I Tromsö har man tagit initiativet till ett kvalitetssäkringssystem eftersom det visade sig att 1 av 5 primärvårdsanalyser var fel. Norska läkareföreningen tog detta initiativ till kvalitetssäkring av laboratorieverksamhet utanför sjukhusen. Läkarkontoret (primärvården) var målgrupp för detta projekt och en ledningsgrupp, referensgrupp samt en styrningsgrupp utsågs av läkareföreningen under övervakning av norska motsvarigheten till Socialstyrelsen. Inom varje fylke (län) utsågs en bioingenjör (laboratorieassistent) som åkte ut till alla primårdsenheter utanför sjukhusen, för att ge råd och vägledning. Ca 20 bioingenjörer besökte 1809 läkarkontor. 95% av alla läkarkontor deltog i projektet på frivillig basis. Bioingenjörerna fick åka sammanlagt 80 000 mil för att nå alla. NOKUUS (norska Equalis) som sände ut tester inom kemi och mikrobiologi till alla läkarkontor. Det visade sig vara stor spridning mellan de olika läkarkontoren vad gäller deras verksamhet. Projektet avsåg att kvalitetssäkra både analys och tolkning av laboratorieresultat med utgångspunkt från de prover som skickades ut. Vorland anser att utbildningen i mikrobiologi är bristfällig i Norge. Metodbok har skickats ut. Mer än 90% av läkarkontoren som deltog tyckte att den respons de fick från utsändande enhet var lättförståelig och mer än 95% tyckte att samtliga analyser på laboratoriet skulle kvalitetssäkras. En databas med informationsutbyte mellan EQUALIS, NOKUUS och även våra danska kollegor planeras.

I framtiden hoppas man i Norge kunna kvalitetssäkra alla analyser utanför sjukhus och även tolkning av provsvar. 90% av alla analyser görs ute på läkarkontoren. Kvalitetssäkring av provbeställningen, dvs vilka prover klinikern väljer utifrån patientens anamnes och symptom, kommer också att genomföras. Även alla instrument och testkits kommer att kvalitetssäkras.

Anna Schwan, Centrum för laboratoriemedicin, UAS talade därefter om "Laboratoriedivisionsledning-ekonom eller medicinsk specialist?" Man behöver vara både och. En blandning av administratör, ledare och chef som finns analysnära med naturliga kanaler i sjukvården. Vem ska vara divisionschef? Man ska kunna samordna marknadsföring och det administrativa stödet och på längre sikt vara ett stöd för forskning och utveckling av laboratoriemedicinsk diagnostik. Chefsuppdraget innebär att man ska föra labmedicins talan och samordna med universitetsinstitutioner. Man ska skaffa pengar och förklara vad de gått till. Nätverks- och ekonomikunskaper och förmåga att kunna lyssna utanför den egna organistionen. Medicinsk bakgrund är bra för att kunna förstå retoriken inom sjukvården. Man kan gärna vara forskare. Det är dock ingen naturlag att man måste vara läkare för att vara chef. Schwan anser att de personliga egenskaper som är viktiga är att man ska kunna och vilja jobba mycket, man ska kunna hantera olika människor och kunna entuasiasmera. Att vara glad själv och påläst samt att kunna säga att man inte vet, är andra viktiga egenskaper.

Därefter informerade Sigvard Olofsson om förslag till diskussionsordning och medlemsenkät rörande förslaget att slå samman specialiteterna klinisk virologi och klinisk bakteriologi.

Tiden räckte sedan tyvärr inte till för någon längre diskussion över dagens tema. Bengt Löfgren tackade Urban Forsum för en mycket givande och inspirerande diskussionsdag.

Vid pennan/Lena Dillner