Föreningen för klinisk mikrobiologi

Information från RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor)
Nedanstående text är en reviderad kopia av RAFs inlägg i nästa nummer av ”Infektionsläkaren”, som publiceras parallellt på Mikrobiologi.net.

Under lång tid framfördes att utvecklingspipelinen för antibiotika var tom och att vi under överskådlig framtid skulle behöva hålla tillgodo med de preparat vi då hade tillgång till. Med en ökande resistens, framför allt hos gramnegativa bakterier, var detta ett dystert scenario. De senaste åren har dock flera nya antibiotika lanserats och ytterligare medel är på gång. I dagens spalt beskrivs översiktligt de nya preparaten men även en förmedlan om försiktighet vid användandet av dem. De problembakterier för vilka behovet av nya preparat varit störst är karbapenemresistenta Enterobacterales (engelsk förkortning: CRE) och multiresistenta Pseudomonas aeruginosa (MDR-PA). Internationellt utgör även multiresistenta Acinetobacter ett stort problem men än så länge är dessa relativt ovanliga i Sverige. För CRE är resistensproblematiken huvudsakligen kopplad till produktion av en eller flera karbapenemaser (ESBL-CARBA), av vilka KPC, OXA-48 och NDM är de viktigaste att känna till. I Sverige är OXA-48 och NDM betydligt vanligare än KPC. I USA är däremot KPC vanligast vilket möjligtvis har påverkat utvecklingen av de nya preparaten där flera har effekt på KPC-bildande stammar men inte på stammar som bildar andra karbapenemaser. För MDR-PA är resistensen mer multifaktoriell med både betalaktamasproduktion, minskad permeabilitet av yttermembranet och uppreglering av effluxpumpar. De preparat som godkänts de senaste åren är ceftolozan-tazobaktam (godkänt av Europeiska Läkemedelsmyndigheten, EMA, 2015), ceftazidim-avibaktam (2016), meropenem-vaborbaktam (2018), imipenem-relebaktam (2020) och cefiderokol (2020).

Ceftolozan-tazobaktam kombinerar en ny cefalosporin med en gammal betalaktamashämmare. Kombinationen har inte någon aktivitet mot ESBL-CARBA men däremot är många MDR-PA känsliga för ceftolozan och preparatet rekommenderas för behandling av Pseudomonas som är resistenta mot förstahandsalternativen.

Ceftazidim-avibaktam kombinerar istället en gammal cefalosporin med en ny betalaktamashämmare. Kombinationen har aktivitet mot ESBL-CARBA som bildar KPC och OXA-48 men inte NDM. Preparatet har också aktivitet mot en relativt stor andel av MDR-PA.

Meropenem-vaborbaktam adderar en betalaktamashämmare till meropenem. Vaborbaktam hämmar dock bara KPC och inte OXA-48 eller NDM. Preparatet tillför heller inget i behandlingen av MDR-PA. Användningsområdet i Sverige är därför hittills begränsat

Imipenem-relebaktam är ytterligare en betalaktam-betalaktamashämmar-kombination. Precis som för vaborbaktam hämmas bara KPC och inte OXA-48 eller NDM. Däremot har preparatet effekt mot många MDR-PA-stammar och utgör ett alternativ till ceftolozan-tazobaktam vid dessa infektioner.

Cefiderokol är en siderofor-cefalosporin som dels är stabil mot många betalaktamaser, dels utnyttjar bakteriens järntransportsystem för att ta sig över yttermembranet. Preparatet är stabilt mot både KPC, OXA-48 och NDM och har också in vitro aktivitet mot en stor andel av MDR-PA. Resistens är dock inte ovanligt, framför allt hos NDM-producerande stammar.

Dessa nya preparat har inneburit möjligheter att behandla infektioner orsakade av bakterier för vilka vi annars endast hade kunnat välja mer toxiska preparat, som kolistin eller aminoglykosider, eller ibland inte haft några tillgängliga behandlingsalternativ alls. Vaksamhet är dock på sin plats. För samtliga preparat gäller att det i de stora registreringsstudierna endast har ingått mycket få patienter med infektioner orsakade av karbapenemresistenta bakterier. Kunskapen om hur väl läkemedlen fungerar i praktiken mot de infektioner vi vill använda dem emot har alltså kommit från små studier efter det att läkemedlen godkänts, studier som ofta endast varit fallserier.

Det kommer också allt fler rapporter om resistensutveckling under pågående behandling och noggrann övervakning och uppmärksamhet på tecken till terapisvikt är därför av vikt. Vidare verkar det som om graden av in vitro-känslighet är lägre än vad man tidigare trott. Både internationella och svenska data tyder på att många bakterier där man utifrån art och typ av karbapenemas hade kunnat förvänta sig känslighet faktiskt är resistenta in vitro. Om detta är en signal på pågående resistensutveckling även mot dessa nya preparat eller om tidigare laboratoriestudier överskattat känsligheten återstår att se. För att fördröja ytterligare resistensutveckling ska dessa medel därför endast användas när det verkligen är nödvändigt och kombinationsbehandling med ytterligare ett verksamt antibiotikum bör alltid övervägas.

Med vetskap om att resistens kan föreligga även mot dessa nya preparat är det viktigt att resistensbestämning utförs och att svarstiden hålls kort på relevanta preparat och fynd. Resistensbestämning är angelägen både för den enskilde patienten men också för sammanställning av nationella data, till grund för ökad kunskap och underlag för empirisk behandling.
I början av sommaren skickade RAF ut en enkät till samtliga laboratorier i Sverige där bland annat möjligheten till resistensbestämning av de nya preparaten efterfrågades. En sammanställning av enkäten pågår och kommer skickas till laboratorierna under hösten. I den kommer en mer detaljerad rekommendation om testning ges. Dock anser RAF att åtminstone ceftolozan-tazobaktam, ceftazidim-avibaktam och cefiderokol bör kunna resistensbestämmas på alla laboratorier i Sverige. För samtliga dessa preparat finns lappdiffusion att tillgå.

Sammanfattningsvis är det glädjande att utvecklingen av nya antibiotika inte har avstannat. Utöver de medel som beskrivits här kan vi också förvänta oss ytterligare nyheter de kommande åren. Precis som vanligt gäller dock att vi ska utgå från antibiogrammet vid val av antibiotika, välja preparat med så smalt spektrum som möjligt och vara uppmärksamma på försämring hos patienten.

Daniel Bremell (Ordförande RAF, Representant SILF)
Anna Åkerlund (Representant FKM)
Christian Giske (Representant FKM, NordicAST)

« Tillbaka

Inlagt 2023-10-11 av Torgny Sunnerhagen

2024-05-03 07:49
Ⓒ Allt material på denna webbplats skyddas av upphovsrättslagen.
Upphovs- och förfoganderätten tillhör Mikrobiologi.net och respektive upphovsman

Mikrobiologi.net/FKM