Föreningen för klinisk mikrobiologi

RAF-spalt 2024-1
Publiceras även i "Infektionsläkaren"

Denna spalt skrivs strax efter nyår när det är högsäsong för försöken att ändra invanda tankemönster. Jag tänkte här dra mitt strå till stacken.

Många saker vi säger och gör som läkare är närmast automatiserade efter att de grundlagts under utbildningen och tidigt under karriären och är sedan svåra att ändra på. Ofta är vi kanske inte ens medvetna om dem. Jag har till exempel knappt hört någon kardiolog nämna Cordarone utan att samtidigt påpeka att ”det är ett riktigt rävgift”, trots att biverkningarna enligt min erfarenhet sällan är svårhanterliga. Bland infektionsläkare ifrågasätts inte mantrat att aminoglykosider har ”snabb baktericid effekt”, trots att vi nu vet att in-vivo-effekten är sämre än för många andra preparat.

En av förra årets mer intressanta artiklar i infektionsvärlden, framför allt konceptuellt men även innehållsmässigt, var McCreary et al: Antibiotic Myths for the Infectious Diseases Clinician (DOI: 10.1093/cid/ciad357) där åtta utbredda missuppfattningar om antibiotika vederläggs, bland annat att linezolid inte behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion och att doxycyklin är kontraindicerat till barn under åtta år.

Myter som inte berörs i denna artikel är de som omgärdar antibiotikaallergi. Dessa nagelfars dock i en annan viktig publication från 2023: The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Detta mycket gedigna dokument har tagits fram av de nederländska specialistföreningarna för infektion, medicinsk mikrobiologi och sjukhusfarmakologi och har publicerats både i sin helhet (på 122 sidor, hittas genom enkel sökning), och som kortare sammanfattning i Clinical Microbiology and Infection (DOI: 10.1016/j.cmi.2023.04.008). Slutsatserna och rekommendationerna är i sig inte revolutionerande men välunderbyggda och presenteras utan de brasklappar som ofta försämrat användbarheten av tidigare liknande publikationer. Man skiljer på om indexreaktionen varit en allvarlig eller icke allvarlig överkänslighetsreaktion, där till exempel urtikaria och klåda från läpparna räknas som icke allvarliga reaktioner, och på om indexreaktionen varit en direkt eller en fördröjd överkänslighetsreaktion.

Följande är de viktigaste rekommendationerna i dokumentet:

• Patienter med en icke allvarlig, direkt överkänslighetsreaktion mot en betalaktam, som inträffade för mer än fem år sedan, kan ges terapeutisk dos av samma betalaktam, i en kontrollerad miljö (det vill säga, där patienten övervakas av vårdpersonal och där beredskap att behandla allergisk reaktion finns).

• Patienter med en direkt överkänslighetsreaktion mot ett penicillin, oavsett svårighetsgrad, kan behandlas med en cefalosporin med annan sidokedja. (Av de i Sverige registrerade cefalosporinerna har alla utom cefadroxil sidokedjor som skiljer sig från penicillinerna).

• Patienter med en direkt överkänslighetsreaktion mot ett penicillin, oavsett svårighetsgrad, kan behandlas med en karbapenem.

Om vi väljer att följa dessa rekommendationer i den kliniska vardagen skulle det få många positiva effekter. Användningen av preparat som är sämre ur biverkningssynpunkt skulle kunna minska. Exempelvis kan vi, istället för att använda klindamycin, behandla patienter med hudinfektioner eller tonsillit och tidigare icke allvarlig överkänslighetsreaktion mot penicillin, med flukloxacillin respektive fenoxymetylpenicillin. I andra fall kan vi välja preparat som är bättre ur effektsynpunkt än de andrahandsalternativ som hittills ofta givits till patienter med misstänkt allergi. Patienter med sepsis och tidigare direkt överkänslighetsreaktion mot penicillin, inklusive anafylaxi, kan behandlas med cefotaxim eller meropenem och patienter med bakteriell meningit, och samma historik, kan behandlas med meropenem.

I vår iver att till varje pris undvika allergiska reaktioner har vi historiskt ofta valt att ge många patienter en effekt- och biverkningsmässigt sämre antibiotikabehandling. Frånvaron av en samlad risk-nytta-bedömning i många antibiotikabehandlingsrekommendationer har dock börjat uppmärksammas och det har de senaste åren kommit flera välgjorda studier som visar att patienter med misstänkt antibiotikaallergi som vårdas för infektion och där man undviker betalaktamer på felaktiga grunder, har sämre utfall avseende mortalitet, biverkningar och vårdtid. De nya nederländska rekommendationerna kan hjälpa oss att med större träffsäkerhet välja rätt behandling till patienter med misstänkt eller dokumenterad antibiotikaallergi. Det är dags att tänka om om antibiotikaallergi.

Daniel Bremell
Överläkare Infektion Sahlgrenska universitetssjukhuset
Ordförande RAF

« Tillbaka

Inlagt 2024-02-27 av Torgny Sunnerhagen

2024-05-03 16:48
Ⓒ Allt material på denna webbplats skyddas av upphovsrättslagen.
Upphovs- och förfoganderätten tillhör Mikrobiologi.net och respektive upphovsman

Mikrobiologi.net/FKM